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Santé Publié

Coronavirus : Comptabiliser la surmortalité pour une visibilité sur la situation épidémiologique [Interview]

Spécialiste en médecine interne et en gériatrie en libéral, ancienne cheffe de service à l’hôpital de Kénitra, Dr Khadija Moussayer souligne que la cartographie des décès directs et indirects liés à la pandémie du nouveau coronavirus, notamment au Maroc, permet de mieux mesure l’ampleur de la propagation de l’infection. Auprès de Yabiladi, elle explique pourquoi.

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Photo d'illustration / Ph. AFP

Qu’entend-t-on par la surmortalité directe et indirecte liées à la pandémie du nouveau coronavirus ?

La surmortalité décrit un taux de mortalité supérieur à une moyenne habituelle. Dans le cas de l’épidémie du coronavirus, elle se définit comme un excès de décès par rapport à une situation normale. La surmortalité directe comprend les décès comptabilisés officiellement comme relevant de la covid-19 et l’ensemble des personnes mortes du virus, sans qu’on ne l’ait toujours clairement identifiée (faute d’un test après le décès) mais avec des suspicions par rapport à des symptômes. La mortalité indirecte est due aux conséquences de l’épidémie, qui ont restreint l’accès aux soins classiques.

La crainte de contamination par ce nouveau coronavirus (covid-19) et le manque de moyens ont, en effet, limité l’accès aux services de santé en période de confinement, selon le Haut-commissariat au plan (HCP) dans une de ses notes sur les rapports sociaux pendant l’épidémie, parues fin juillet.

On a observé ainsi que parmi les 11,1% de personnes souffrant de maladies chroniques ayant nécessité un examen médical lors du confinement, 45,2% n’ont pas eu accès à ces services et que, parmi les 10,1% de personnes souffrant de maladies passagères et ayant nécessité une consultation, 37% n’ont pas pu en bénéficier. Il en a donc découlé un certain nombre de décès qu’on se doit d’appréhender : c’est la mortalité indirecte.

Celle-ci ne correspond pas uniquement à des hausses de décès d’ailleurs, car la période en cause de confinement se traduit aussi par une baisse de la mortalité en raison de la réduction des déplacements et des activités (accidents de la route, accidents professionnels...).

On voit donc qu’on peut mourir de la Covid-19 (surmortalité directe) ou avec la Covid-19 (surmortalité indirecte), comme le précise Antoine Flahault, directeur de l’Institut de santé globale, à l’Université de Genève et un des meilleurs spécialistes de ce domaine.

Comment les données relatives à la mortalité et à la surmortalité aident à mieux cerner la situation épidémiologique globale ?

La surmortalité (l’excès de décès lors de la crise épidémique par rapport à une situation normale) permet d’avoir une vision statistique complète de l’épidémie. Cela passe par une comparaison des décès totaux dans la période de crise par rapport à un nombre de décès moyen fondé généralement sur la mortalité des cinq années précédentes. L’écart constaté par rapport à cette moyenne, la surmortalité, assure d’englober tout à la fois : les décès hospitaliers comptabilisés officiellement comme relevant de la Covid-19, la mortalité directe de personnes mortes souvent à la maison à cause du virus et la mortalité indirecte due aux conséquences de l’épidémie. La réunion de ces trois composantes donne le bilan final de l’épidémie.

La difficulté est de bien séparer une mort naturelle d’une mort causée par la covid-19. L’attribution d’une cause déterminée (covid-19 ou non) n’est pas aisée, quand il s’agit du décès d’une personne âgée notamment, et surtout passée 80 ans quand elle souffre de polypathologies. Ce problème fait encore débat, même en Europe.

Le lien peut être ténu, par exemple, dans le cas d’un suicide lié au confinement, ou très fort, si l’infection perturbe l’équilibre précaire causé par des maladies préexistantes et provoque par exemple un décès par Parkinson ou insuffisance cardiaque. Dans l’incertitude d’une situation, le décès pourtant est normalement affecté au décompte des victimes de l’épidémie.

A-t-on des chiffres de la mortalité globale liée à la covid-19 pour le deuxième trimestre, au Maroc et dans le monde ?

En Europe, on a une idée assez claire de la situation. Selon des données publiées fin juillet par l’Institut français de la statistique (Insee), les écarts entre les bilans officiels au jour le jour et la surmortalité constatée à partir des registres de décès ont pu dans certains pays être plus ou moins significatifs. En revanche, les écarts sont assez faibles en Belgique et en France. Au total, on sait maintenant que la surmortalité en Europe a enregistré une hausse de 50% entre fin mars et début avril, en raison de la pandémie et plus précisément respectivement de 71 % en Espagne, 49 % en Italie, 44 % en Belgique et de 28 % en France sur l’ensemble des 8 semaines comprises entre début mars et fin avril.

Toutefois, de nombreux pays comme le Maroc n’ont malheureusement pas les données pour mesurer rapidement la surmortalité, faute d’un enregistrement pas toujours suffisamment précis des causes de la mort et d’une relative rapidité à effectuer ce chiffrage. Et de nombreux pays à faible revenu (comme en Afrique) ne tiennent pas de registre de décès, ou en tiennent un mais sans en préciser les causes. C’est un processus difficile car les causes de mortalité doivent être codées, à partir des certificats de décès remplis manuellement par le médecin, selon la classification internationale des maladies de l’OMS.

Une exception notable en Afrique, tout de même, l’Afrique du Sud où des chercheurs du Conseil sud-africain de la recherche médicale (SAMRC), un organisme indépendant, estiment déjà qu’environ 17 000 décès supplémentaires causés par le coronavirus n’ont pas été enregistrés, entre mai et fin juillet, dans les statistiques officielles qui s’établissaient début août à seulement 8 800 morts.

Peut-on, de ce fait, avoir une piste de comparaison pour vérifier la surmortalité par rapport à 2019 ?

Pour le moment non, et il faudra attendre encore de nombreux mois certainement pour avoir une estimation plus affinée.

Une meilleure connaissance de la surmortalité au Maroc dans des délais raisonnables serait pourtant fort utile pour le suivi de l’épidémie, pour le respect des standards internationaux recommandés par l’OMS et, ne serait-ce qu’en mémoire de toutes les victimes ! L’écart entre surmortalité et bilan surtout hospitalier sera d’ailleurs certainement significatif mais faible au total, beaucoup plus réduit en tout cas qu’en Europe (une hausse de la surmortalité constatée de 50% entre fin mars et début avril), du fait d’une proportion de personnes âgées (les victimes principales) beaucoup moins élevée dans notre pays encore jeune. 

En tout état de cause, les évaluations actuelles entre les différents pays doivent être interprétées avec beaucoup de prudence, sinon de suspicion, du fait de l’hétérogénéité des bases des calculs et des structures de la population : est-il vraiment raisonnable et scientifique en effet de comparer, par exemple, certains pays d’Afrique à la jeunesse débordante avec une Italie vieillissante ?

* Dr Khadija Moussayer, spécialiste en médecine interne et en gériatrie, présidente de l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS), ancienne cheffe de service à l’hôpital de Kénitra, ancienne médecin interne aux Hôpitaux de Paris – Pitié Salpêtrière – Hôpital Charles Foix, 

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