Le déclarant, Nom de naissance : ……………………………………………………………………………. Nom d’épouse :………………………………………………………………………………… Prénom :………………………………………...…………………………………………… … Né(e) le…………………………………………à………………………………………… …… Domicilié(e) à ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………� ��………... Déclare sur l’honneur ne pas vivre en France en état de polygamie Fait à……………………………..le……………………………………..
Signature du (de la) déclarant(e)
Article 441-7 du Code Pénal Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 € d’amende le fait : 1- D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2- De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3- De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45000 € d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor Public ou au patrimoine d’autrui.
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